Dotazník k akutnímu stavu (HOMEOPATIE)

(Text zkopírujte do wordu, uložte na disk svého PC a doplňte odpovědi. Vyplněný dotazník přiložte jako soubor do e-mailu.)

Čím pečlivěji a věrněji bude dotazník vyplněn, tím přesněji je možné určit homeopatický lék. Otázky, na které neznáte nebo neumíte odpovědět, označte prosím nulou. Děkuji.

Klient:   Jméno, příjmení, datum narození

 1.  Postižení orgánů, tkání - pokud je, tak zkonkretizovat

 2.  Čas - denní, noční, konkrétní, časové rozpětí (kdy se stav zlepšuje / zhoršuje)

 3.  Periodicita - pravidelné opakování (problém se objevuje každý 2. den, týden, ráno...)

 4.  Termoregulace - zimomřivý, horkokrevný, zimnice, návaly horka, chladné končetiny

 5.  Pocení - charakter, lokalita

 6.  Počasí - pokud nemoc vznikla v důsledku počasí (provlhnutí, přehřátí...)

 7.  Roční období - pokud má na pacienta vliv

 8.  Fáze Měsíce - pokud má vliv

 9.  Poloha těla - jaká zlepšuje / zhoršuje stav

10.  Pohyb - zlepšuje / zhoršuje

11.  Odpočinek - zlepšuje / zhoršuje

12.  Dotek, tlak - zlepšuje / zhoršuje

13. Symptomy psychiky - nálada, emoce, touha nebo averze ke společnosti a fyzickému kontaktu, strach ze smrti...

14.  Pocity – např. "jakoby měl vlas na jazyku" apod.

15.  Typy bolestí - pulzující, bodavé, tupé, řezavé, pálivé, křečovité, silné, slabé...

16.  Šíření bolestí - vystřelování do další části těla (např. bolest hrdla se šíří do uší)

17.  Lokalizace symptomů - zasažena je pravá / levá strana těla. Strany se střídají. Vše začalo vlevo / vpravo

18.  Pozorovatelné znaky - výraz tváře, povlak na jazyku, apatie, nepokoj, vzrušení, ochablost, barva a povaha výtoků...

19.  Barva a textura pokožky - červená, mramorovaná, sinalá, suchá, vlhká...

20.  Etiologie - jaká je příčina, nemoc vznikla po něčem konkrétním (šok, enormní vyčerpání, citový otřes...)

21.  Jídlo - chutě, odpor, apetit, změny chutí při nemoci (zlepšuje / zhoršuje)

22.  Nápoje - teplota, druh, množství, častost (zlepšuje / zhoršuje)

23. Menstruace a cykličnost u ženy (dívky) - podrobný popis cyklu, charakter krvácení (nástupem krvácení se stav zlepšuje / zhoršuje), psychické stavy během fází cyklu

Kontaktní osoba: Jméno, příjmení, e-mail, telefonní číslo: